O direito à retomada de tratamento em caso de descredenciamento do médico junto ao plano de saúde

 

 

Uma pessoa foi submetida a um procedimento cirúrgico específico na coluna. Depois de um ano e meio começou a sentir fortes dores na região lombar. Ao procurar o médico que havia feito a cirurgia, descobriu que este não era mais credenciado pelo convênio, e durante a consulta (particular), foi diagnosticada uma descompensação na coluna, que deveria ser corrigida com uma pequena cirurgia.

 

O problema era que o paciente estava inseguro em se submeter a uma cirurgia com o novo profissional indicado pelo convênio, sob a alegação de este não conhecia o procedimento efetuado, bem como havia o medo de o novo médico fazer alguma coisa errada.

 

Assim, poderia o convênio arcar com o custo desta nova cirurgia com o médico descredenciado?

 

Esta situação poderia ser considerada como retomada do tratamento?

 

Como fica a legítima expectativa do consumidor nesta situação?

Vamos lá:

 

A Lei nº 9.656/98 trata especificamente sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o Art. 35-G do mesmo diploma legal, invoca a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais entre os usuários e operadoras de saúde.

 

Esta inovação trazida pela Medida Provisória nº 2.177-44 de 2001, sem sombra de dúvida foi de enorme valia, vez que equiparou a relação entre beneficiários e operadoras de saúde, como sendo de consumo, consequentemente atraindo à Lei 9.686/98, todos os princípios inerentes do Código de Defesa do Consumidor.

 

Dentre os princípios consumeristas, destacamos o da Confiança, que é traduzido no estreitamento da relação paciente/médico, haja vista o fato de o paciente depositar extrema confiança no médico que diagnosticou, prescreveu e acompanhou a evolução do tratamento para que o paciente/consumidor possa atingir a cura da moléstia que o aflige.

 

Ademais, o Art. 17 da Lei 9.656/98 dispõe que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

 

Complementando este raciocínio, o § 1º do referido artigo dispõe que é facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais.

 

Referida comunicação aos consumidores e à ANS no prazo acima estipulado, seria no sentido de dar cumprimento ao Princípio da Transparência, consagrado pelos Art. 6º, III e Art. 46 do Código de Defesa do Consumidor.

 

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as operadoras de saúde somente cumprirão o dever de informação, se comunicarem individualmente cada consumidor sobre o descredenciamento de médicos e hospitais.

 

Agora, na hipótese de o desligamento ocorrer durante o tratamento, o consumidor tem o direito de continuar sendo atendido pelo mesmo médico, dada a natureza intuito personae da relação estabelecida com o profissional, vez que nas relações de consumo, a valorização da confiança depositada no vínculo e a boa-fé das partes contratantes tornam objetiva a proteção da vontade e criam fundamento para a força obrigatória do contrato.

 

Portanto, o convênio estaria impedido de proceder referidas alterações, não só pela legítima expectativa criada pelo consumidor no ato da contratação do serviço, mas pela cominação de outros fatores, como por exemplo, a confiança depositada no médico, bem como ver garantida a expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde.

 

 

O consumidor como parte hipossuficiente da relação contratual

Mesmo que o contratante de serviços de cobertura à saúde aponha seu aceite no respectivo contrato, este é incapaz de dimensionar a repercussão da cláusula que autoriza o descredenciamento de médicos ou hospitais pela mera comunicação.

 

A cláusula que autoriza a substituição deveria ser encarada como abusiva, vez que ofende direito básico do consumidor, nos termos do Art. 6º, IV da Lei 8.078/90, bem como, via de regra, não vem acompanhada do destaque previsto no § 4º do Art. 54 do mesmo diploma legal.

 

Assim, pelo Princípio da Conservação do Contrato de Consumo, previsto no Art. 6º, V e no Art. 51, § 2º do Código de Defesa do Consumidor, não poderia o consumidor sofrer impactos negativos em relação ao que originalmente havia pactuado.

 

Portanto, a hipótese de descredenciamento de médico pelo plano deveria ser aplicada apenas para os novos contratos, ou aos contratos em vigência em que os seus titulares não estejam em tratamento com profissionais conveniados.

 

A Expectativa do consumidor ao contratar o convênio

Por vezes, o fator determinante que leva o consumidor a aderir a este ou àquele convênio, é justamente o rol de profissionais, hospitais, clínicas e laboratórios que integram o quadro de credenciados da operadora.

 

Assim, a primeira expectativa do consumidor, quando contrata os serviços do plano de saúde é a de ter garantida a comodidade financeira em situações de falta de disposição física ou mental em decorrência de qualquer moléstia.

 

Nesta circunstância a operadora de saúde deverá corresponder às razoáveis expectativas do consumidor, sob pena de ser obrigada a reparar o abalo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

 

Tempo indeterminado de duração do contrato de saúde

Não seria razoável por parte do consumidor exigir que os mesmos médicos se mantenham vinculados por prazo indeterminado ao convênio.

 

O que se busca não é a estagnação contratual, pelo contrário, o desligamento voluntário ou compulsório de médicos dentro de uma razoabilidade aceitável, coaduna-se com o princípio constitucional da livre iniciativa.

 

Não obstante, o Princípio da Confiança, presente desde a pré-contratação deve ser assegurado ao menos até o final do procedimento já iniciado com o médico de confiança do consumidor.

 

Ademais, o risco de arcar com os ônus decorrente da continuidade do tratamento é inerente à atividade do fornecedor, não devendo ser subsidiado pelo consumidor.

 

Proteção da confiança na relação médico/paciente

O Princípio da Confiança estabeleceu-se nas relações jurídicas, e em especial nas consumeristas, como corolário ao Princípio da Boa-fé entre os contratantes.

 

Embora muitos consumidores se valham das listas profissionais credenciados pelo plano, por vezes sem conhecer pessoalmente o profissional, é inegável a relação de confiança estabelecida após a primeira consulta, principalmente depois de ter o paciente já se submetido aos primeiros atos do tratamento. E o descredenciamento do médico durante o tratamento, deve ser entendido como negativa de cobertura, sujeitando a operadora a indenizar ou promover o reembolso dos valores pagos pelo consumidor, ainda que o plano ofereça a substituição por outro profissional.

 

E se o descredenciamento é requerido pelo próprio médico?

Nada obsta ao próprio médico optar pelo seu desligamento do plano de saúde, desde que precedida da respectiva comunicação aos seus pacientes.

 

Todavia, o médico que nega dar continuidade ao tratamento já iniciado, sob a alegação de não ser mais credenciado ao plano de saúde contratado pelo consumidor, comente infração ética, devidamente tipificada no item IX, do Capítulo I do atual Código de Ética Médica, que dispõe que a medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio.

 

Portanto, o médico não poderá interromper o tratamento já iniciado, sob a alegação de ter solicitado o seu descredenciamento ao plano, pois na relação consumerista estabelecida entre médico e paciente, o consumidor não poderá ficar desamparado, fazendo com que motivos exclusivamente econômicos se sobreponham a ética médica e aos valores constitucionais.

 

Por fim, temos que o consumidor acaba se sujeitando a duas relações de confiança ao aderir ao modelo de contrato imposto pela operadora: uma firmada com o plano contratado, e a outra estipulada com o médico.

 

E embora a estabilização das condições originalmente ofertadas pelo plano, principalmente no que tange à manutenção dos mesmos profissionais credenciados à época da adesão pelo consumidor seja impossível, tem-se que a remoção de médico junto ao rol de conveniados do plano deve respeitar certos requisitos.

 

Portanto, no caso em tela, advogamos no sentido de que a retomada de tratamento deve ser interpretada nos termos do Art. 17 da Lei 9.656/98, devendo, portanto, ser integralmente custeado pelo convênio, e qualquer recusa neste sentido, deverá ser considerada como abusiva, não obstando, outrossim, a devida apreciação pelo Judiciário.

 

 

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